Несмотря на то, что применение когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) считается «золотым стандартом» лечения депрессии, тревожных расстройств и многих других состояний, ее эффективность значительно коррелирует с тяжестью состояния пациента и диагнозом, а стойкая ремиссия достигается не во всех случаях. Например, данные большого мета-анализа 2023 года (Cuijpers et al., 2023) показывают, что при использовании КПТ в терапии депрессии, стойкая ремиссия достигается в пределах 36%. Это стимулирует исследователей искать новые подходы к терапии, которые могли бы давать более устойчивые результаты.
Одним из таких подходов, продемонстрировавших свою перспективность и эффективность является Метакогнитивная терапия, разработанная Адрианом Уэллсом.
Одним из таких подходов, продемонстрировавших свою перспективность и эффективность является Метакогнитивная терапия, разработанная Адрианом Уэллсом.
Теоретические основы метакогнитивной терапии
Сторонники метакогнитивной терапии разделяют идею о том, что некоторые психические расстройства являются следствием мышления с опорой на дисфункциональные убеждения, как и приверженцы когнитивного подхода, но при этом иначе смотрят на механизм развития таких расстройств.
Метакогнитивная терапия базируется на модели саморегуляции исполнительных функций (Self-Regulatory Executive Function model, S-REF), в которой учитываются не только когнитивные, но и метакогнитивные факторы. Согласно этой модели, ключевую роль в развитии и поддержании расстройства играет когнитивно-аттенциональный синдром
Метакогнитивная терапия базируется на модели саморегуляции исполнительных функций (Self-Regulatory Executive Function model, S-REF), в которой учитываются не только когнитивные, но и метакогнитивные факторы. Согласно этой модели, ключевую роль в развитии и поддержании расстройства играет когнитивно-аттенциональный синдром
(Cognitive Attentional Syndrome, CAS) - устойчивый паттерн мышления, включающий в себя следующие компоненты:
- Руминация и беспокойство - повторяющееся негативные размышления о причинах и последствиях своего состояния
- Устойчивый фокус внимания на угрозах, и внешних, и внутренних. Примером внутренней угрозы могут быть телесные ощущения.
- Неэффективные копинг-стратегии - способы и попытки контролировать свои мысли и эмоции, усугубляющие симптомы, такие, как избегание, подавление мыслей, употребление психоактивных веществ и др.
Ключевым принципом метакогнитивной теории является связь психического расстройства с активацией CAS. Для большинства людей периоды печали, тревоги, гнева и преобладания других негативных эмоций носят временный характер, в то время как действие CAS пролонгирует это состояние и приводит к укреплению негативного мышления и поддержанию негативных эмоций.
Эффект CAS можно хорошо проиллюстрировать на примере развития панического расстройства, для которого характерно беспокойство о возможном возникновении новой панической атаки, и именно это беспокойство пролонгирует тревогу, а гиперфокус на телесных симптомах и ощущениях способствует созданию условий для развития панической атаки. Оба этих фактора формируют убеждения о бесконтрольности тревоги, уязвимости перед ней и опасности последствий этой бесконтрольности. Все это - составляющие CAS.
Люди оказываются в CAS, словно в замкнутом круге, из-за метакогнитивных убеждений. Метакогниции связаны с процессами и знаниями, которые предполагают интерпретации когниции, ее отслеживание, попытки контроля над ней. Они представляют собой убеждения людей по поводу их собственного мышления, в том числе убеждения об определенных типах мыслей и их влиянии на жизнь. Примером таких метакогниций могут быть представления религиозных людей о греховности некоторых мыслей и возможном наказании за их возникновение, или идеи о том, что мысли могут быть материальны и влиять на реальность самим фактом своего появления. Некоторые метакогнитивные убеждения содержат идеи о неконтролируемости или опасности мыслей ( «Я не могу контролировать свои мысли» или «Если у меня возникнут мысли о насилии, я буду их воплощать и не смогу им сопротивляться»).
Негативные оценки своих чувств и мыслей способствуют поддержанию воспринимаемой угрозы и попыткам контролировать свои мысли и переживания, а метакогнитивные убеждения влияют на то, как человек реагирует на свои мысли, эмоции и симптомы. Негативные метакогнитивные убеждения играют ключевую роль в поддержании психических расстройств: когда человек начинает руминировать, он не может остановиться и не может изменить фокус внимания на что-то другое, это подкрепляет его убеждение в том, что мышление им не контролируется, что усиливает дистресс, провоцируя новый эпизод руминации.
Люди оказываются в CAS, словно в замкнутом круге, из-за метакогнитивных убеждений. Метакогниции связаны с процессами и знаниями, которые предполагают интерпретации когниции, ее отслеживание, попытки контроля над ней. Они представляют собой убеждения людей по поводу их собственного мышления, в том числе убеждения об определенных типах мыслей и их влиянии на жизнь. Примером таких метакогниций могут быть представления религиозных людей о греховности некоторых мыслей и возможном наказании за их возникновение, или идеи о том, что мысли могут быть материальны и влиять на реальность самим фактом своего появления. Некоторые метакогнитивные убеждения содержат идеи о неконтролируемости или опасности мыслей ( «Я не могу контролировать свои мысли» или «Если у меня возникнут мысли о насилии, я буду их воплощать и не смогу им сопротивляться»).
Негативные оценки своих чувств и мыслей способствуют поддержанию воспринимаемой угрозы и попыткам контролировать свои мысли и переживания, а метакогнитивные убеждения влияют на то, как человек реагирует на свои мысли, эмоции и симптомы. Негативные метакогнитивные убеждения играют ключевую роль в поддержании психических расстройств: когда человек начинает руминировать, он не может остановиться и не может изменить фокус внимания на что-то другое, это подкрепляет его убеждение в том, что мышление им не контролируется, что усиливает дистресс, провоцируя новый эпизод руминации.
У людей с психическими расстройствами паттерны мышления носят повторяющийся и тревожный характер, они концентрируются на темах, которые связаны с их самочувствием и симптомами, в том числе касающимися мышления, что усиливает чувство субъективной опасности. Поэтому метакогнитивная терапия работает не с убеждениями, как в КПТ, а с изменением метакогнитивных убеждений, преодолением CAS и разработкой альтернативных способов переживания внутренних событий и отношения к ним.
Ключевые отличия КПТ и метакогнитивной терапии
Чтобы лучше проиллюстрировать принципиальные различия между КПТ и метакогнитивной терапией, рассмотрим, как она преобразует модель АВС. В стандартной модели событие (А) активирует схемы иррационального убеждения (В), которые приводит к последствиям в виде поведения и эмоций (С). В метакогнитивной терапии в центре оказываются метакогнитивные убеждения и допускается возможность, что триггером (А) может быть внутреннее переживание, негативная мысль или само убеждение. Негативные оценки и убеждения попадают под влияние метакогнитивных процессов (М), и тогда модель выглядит как АМС: Внутренний триггер (А) - Метакогниции (М) - Эмоциональные последствия (С).
Таким образом, КПТ нацелена на оспаривание убеждений, а метакогнитивная терапия - на устранение CAS и оспаривание метакогнитивных убеждений, ее подпитывающих: то есть в фокусе не анализ, оценка и оспаривание негативных убеждений о себе, мире и будущем, а формирование альтернативных способов реагирования на свои негативные мысли посредством оспаривания метакогнитивных убеждений и устранения CAS. Задача терапевта - помочь пациенту развить гибкость реагирования на внутренние переживания, не фокусируясь на них чрезмерно.
Как правило, наше сознание не дифференцирует и не разграничивает внешние и внутренние события, мы объединяем наши мысли и чувства с реальностью. Мы не видим свои мысли как отражение нашего «я» или внешнего мира. Уэллс называет это объектным режимом, при котором наши мысли и убеждения не отделены от прямых переживаний.
Объектному режиму в метакогнитивной терапии противопоставляется метакогнитивный режим, при котором за мыслями можно наблюдать как за отдельными событиями. В этом режиме человек занимает позицию отстраненного наблюдателя своих мыслей и переживаний. Негативное убеждение, выведенное за границы «Я», утрачивает свою значимость в процессе саморегуляции, постепенно теряя вес при интерпретации событий и оценке себя.
Техники метакогнитивной терапии
- Техника тренировки внимания (Attention Training Technique, ATT) - упражнения на управление слуховым вниманием, позволяющее пациенту осознать возможность контроля фокуса своего внимания вне зависимости от содержания мыслей.
- Отстраненная осознанность (Detached Mindfulness) - способность замечать мысли как внутренние события, не вовлекаясь в их содержание и не пытаясь их подавлять. В отличие от классических техник mindfulness, акцент делается на осознанном невовлечении, а не на принятии.
- Отсрочка руминации - поведенческий эксперимент, демонстрирующий пациенту, что руминацию можно контролировать, вопреки его негативным метакогнитивным убеждениям.
- Переформулирование метакогнитивных убеждений - оспаривание и переформулирование метакогнитивных убеждений посредством вербальной переоценки и поведенческого эксперимента.
Данные исследований, например, мета-анализ 2025 года (Andersson et al., 2025) подтверждают эффективность метакогнитивной терапии при тревоге и депрессии. Ее сильной стороной является фокус на управлении руминацией и изменение отношения к собственным мыслям клиента и его состоянию, что может быть перспективной альтернативой при отсутствии ответа на терапию в рамках КПТ и профилактики рецидивов психических расстройств.
Список литературы
- Уэллс, А. Метакогнитивная терапия тревоги и депрессии/ А. Уэллс; пер. c англ. и ред. Е. И. Анчевской. - Москва : Диалектика, 2021. - 432с с. - ISBN 978-5-907365-45-2.
- Andersson, E., Aspvall, K., Schettini, G., et al. Efficacy of metacognitive interventions for psychiatric disorders: a systematic review and meta-analysis // Cognitive Behavior Therapy. - 2025. - Vol. 54, No. 2. - P. 276-302. - DOI: 10.1080/16506073.2024.2434920
- Cuijpers P., Miguel C., Harrer M., Plessen C.Y., Ciharova M., Ebert D., Karyotaki E. Cognitive behavior therapy vs. control conditions, other psychotherapies, pharmacotherapies and combined treatment for depression: a comprehensive meta-analysis including 409 trials with 52702 patients// World Psychiatry. 2023. Vol.22, No. 1. P. 105-115. DOI: 10.1002/wps.21069.
- Программа переподготовки по Когнитивно-поведенческой терапии ИППСИ включает модуль изучения Метакогнитивной терапии (МКТ)